Неконкурентоспособными здравоохранения рынка
Этот автор считает, что обычных экономического анализа становится на пути нахождения приемлемых решений для финансирования здравоохранения.
США в секторе здравоохранения не может быть реально проанализировать с точки зрения конкурентной рыночной теории. Простое понятие, опираясь на конкурентном рынке прямых США в секторе здравоохранения возникла из разочарования после краха здравоохранения Клинтон реформ в 1994 году. Фраза была хорошая кольцо к нему.
Рассмотрим сначала, что более 100000 студентов и жителей в обучении стали врачи и специалисты не соответствуют конкурентной модели рынка. Эти мужчины и женщины, почти все из которых заняты в послевузовское медицинского образования и подготовки кадров опыт как минимум семь лет, оставшихся в меньшинстве в той или иной форме обучения до тринадцати лет или даже больше, в качестве одной из своих целей сделать хорошей жизни, но очень немногие из них являются бизнес-ориентированной и установить их достопримечательности сингулярно по оптимизации доходов и накопления богатства.
Конкурентной модели рынка также не адекватно описать поведение ключевым институтом современной медицины США - больница скорой помощи. Два из каждых трех таких больницах действуют как некоммерческие организации, а еще 20 процентов работают под эгидой правительственных. Не более 14 процентов функции как коммерческие предприятия.
Большинство фундаментальных исследований, на которых динамика американской медицинской помощи зависит финансируется за счет государственных средств. Постоянно появление новых знаний и мероприятий стало возможным благодаря крупных государственных и частных инвестиций около $ 35 млрд в фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований. Доля федерального правительства этой масштабной работы составляет около 40 процентов. Кроме того, американская политика позволяют - по сути, поощрять - некоммерческой фармацевтической и медицинской поставки компаниям использовать результаты исследований, финансируемых государством за новыми знаниями.
Еще одна причина, что конкурентные рыночной теории не может быть осмысленно применен в секторе здравоохранения, как Кеннет Эрроу признал, неспособность среднем потребителей судить альтернативные источники помощи, к которым они имеют доступ. (1) Это не случайно, что Конгресс недавно поручил президенту создать комиссию для оказания консультативной помощи федерального правительства о том, как установить систему государственных норм и правил, чтобы защитить потребителей поступил в федеральных программ в сфере здравоохранения, которые не могут защитить себя.
Кроме того, считают, что значительная часть из более чем 40 миллионов лиц, которые в любой момент времени, отсутствие медицинского страхования могут, тем не менее, чтобы получить доступ к основным услугам. Это стало возможным из-за "перекрестное субсидирование", отражающие перезарядки застрахованных, для покрытия благотворительности и частично оплаченных счетов тех или без соответствующего страхового покрытия. Кроме того, перекрестное субсидирование играет важную роль в продолжении финансирования основных общественных благ ", таких, как образование и клинических исследований при условии, академическими центрами, здоровье нации.
Поэтому неуместно, ибо все эти причины, чтобы прибегать к конкурентоспособной рыночной теории, чтобы оценить, насколько в нашей системе здравоохранения работает. В качестве следствия вытекает, что она в равной степени неуместным обращаются за помощью к этой теории, как система должна быть перестроена и работать более эффективно и более справедливо.
Кеннет Эрроу опубликовал свою новаторскую анализ ограничений теория конкурентных рынка в секторе здравоохранения в 1963 году, за два года до принятия Medicare и Medicaid. Проблема, с которой мы сегодня сталкиваемся, является более внимательно на то, как финансирование и медико-санитарного обслуживания были преобразованы в последующие десятилетия и актуальность оценки Эрроу для функционирования столь расширенный США системы здравоохранения в 1998.
Общий объем национальных расходов на здравоохранение (СГЭ) увеличилась с $ 41 млрд в 1965 году до более чем $ 600 млрд в 1985 году. К 1996 году расходы превысили $ 1 трлн. В первые двадцать лет (1965-85), и даже несколько больше, спрос и цены медицинских услуг для американского народа были серьезно отключен. Два основных участников, которые оплатили счета работодателей и правительства - делали это в целом без рассмотрения, что они заплатили. В 1965 году американцы платили из собственного кармана за половину их медицинского обслуживания, в то время как правительство и работодатели (частное медицинское страхование) каждая охватывает четверть от суммы счета.
В 1996 году выплаты структура заметно различаются. из собственного кармана доля потребителей снизилась до 18 процентов. Частные страховые платежи здравоохранения возросла примерно до 35 процентов. Правительство платежей составил 47 процентов, большая часть этого (одна треть от общего объема расходов), которую федеральное правительство. Если специальных налоговых льгот, за счет использования до вычета долл. США, что федеральное правительство позволяет плательщиков и получателей корпоративных планов медицинского страхования приняты во внимание, ежегодная доля правительства, а последним оценкам Уве Райнхардт, составляет около $ 100 миллиардов. (2 ) Таким образом, комбинированный федеральных, государственных и местных правительственных расходов на 50 процентов, если не чуть больше.
Отвечая на глубокое разочарование Американской медицинской ассоциации, теряя его бой, чтобы победить Medicare, президент Линдон Джонсон пытался успокоить руководство, заверив, что ничего не изменится в отношении пациентов к врачам, кроме того, что правительство будет в дальнейшем выбирать свой счет! Более того, чтобы завоевать благосклонность больничного сектора, было решено, что Medicare будет возмещать больницы по принципу "издержки плюс основе. Эта система возмещения расходов оставался в силе до середины 1980-х годов, когда Конгресс переместился на перспективной системы оплаты (PPS) для стационарного возмещения Medicare на основе диагностических связанных групп (ДРГ).
Главное правило, игнорируется обоими законодателей и здоровья ухода аналитиков, впечатляющие модернизации после 1966 качества больничной инфраструктуры страны в результате нового "затраты плюс" федерального правительства, системы возмещения расходов, который совпал с подготовкой больше и больше специалистами и учеными subspecialists здоровья нации центрах и больницах. Этот учебный курс был в основном за счет новых потоков выпускников медицинских учебных средств в рамках Medicare - в настоящее время в годовом диапазоне 6,5 млрд. долл. США.
В 1963 году, незадолго до создания Medicare и Medicaid, AMA снял свою долгосрочную оппозиции с Конгресса соответствующие средства, непосредственно для расширения медицинских учебных заведений страны. В течение следующих двух десятилетий изменить эту политику, привело к увеличению на 50 процентов числа американских медицинских школ с 80 до 125. Соответственно, количество ежегодных выпускников увеличилось с примерно 8000 до 16000.
В 1965 году Конгресс сделал серьезные изменения в ее крайне ограничительный иммиграции и натурализации законами. Следствием этого стало большое и продолжение притока выпускников иностранных медицинских учебных заведений, международных медицинских учебных заведений (ГИМ). Большинство из этих выпускников вступил стажировалась в США - субсидируется Medicare - с подавляющим большинством оставшихся на практике здесь. В настоящее время; ГИМ приходится примерно один из четырех врачей на практике многие заполнения позиций в непривлекательных местах, обслуживающих обездоленных групп населения, тем самым снижая нагрузку на AMA, чтобы найти США выпускники медицинских учебных заведений для заполнения этих заданий.
Понимая, что дополнения к врачу поставки только бы не надлежащим образом или достаточно быстро улучшить доступ многих групп населения к медицинской помощи, Конгресс создал Национальной службы здравоохранения корпуса в 1970 году, с дотациями для тех, кто принимает позиции в недостаточной местах. Конгресс также сделал специальное федеральное финансирование для подготовки врачей-специалистов в области семейной медицины в 1971 году, глядя на эти нововведения для улучшения доступа для многих из тех, кто ранее недостаточно.
В 1976 году Конгресс объявил врач дефицит, были решены и прекращается в большинстве специальных федеральных средств. Отчетности в 1980 году, конгресс высшего медицинского образования Национальный консультативный комитет издал четыре года оценки будущего спроса на врача и предложения; предупредил, что страна столкнулась с избытком 75000 врачей в 1990 году и 150000 к концу века. Конгресс и медицинского руководства игнорировать это предупреждение.
К 1980 году Ученики достиг $ 250 млрд (в текущих ценах), по сравнению с $ 41 млрд полтора десятилетия назад. больничных коек страны была расширена и в значительной степени обновлен; врач снабжение страны был также значительно расширен, с соответствующим увеличением доли лиц подготовку по специальностям и командования значительно более высокую плату. Научных центров здоровья и их основные больницы обучения становятся известны новые источники самофинансирования через "практику план по доходам", по которой назначен центров большого числа клинических профессоров их сотрудников, которые в свою очередь, не только зарабатывать себе на зарплату и пособия, но также способствовать фонда декана и финансировании научных исследований и образовательных программ соответствующих департаментов.
Начале 1980-х появились первые признаки реакции в значительной степени неконтролируемый поток долларов в секторе здравоохранения от основных плательщиков - правительства и работодателей. Этот процесс начался в некоторых местах, таких как южной Калифорнии, Города-побратимы, Бостоне и несколько других крупных городах, где учащихся в управляемой медицинской помощи планов, старые и новые, быстро расширяется.
Главный фактор, ведущий к скорейшего расширения управляемых компаний уход был неожиданным обращение в 1980-81 годах на долгосрочную тенденцию в сторону более госпитализации, что создает все большее количество избыточных мощностей больницу. Кроме того, все большее число врачей было "свободное время", чтобы принять дополнительные пациентов. Агрессивный предпринимателей признала возможность извлечения больших скидок от перерасширенной сектора больницы и частично врачей.
Самое главное, все большее число крупных корпораций развитых запоздалый интерес в деле приведения их круто рост медицинское страхование, расходы под контролем. Управляемых планов ухода смогли привести ниже расходов на страхование для работодателей, которые желали двигаться своих сотрудников в эти планы, где может быть достигнута экономия более плотно контроля расходов на уход за пациентом.
Кроме того, агрессивные предпринимателей, в частности в Калифорнии, взял на себя инициативу по созданию некоммерческих управляемой медицинской помощи компаниям, которые могут выступать в качестве посредников успешного обеспечивая значительные скидки от поставщиков (врачей и больниц), часть которого они использовали для сокращения расходов для работодателей. Поступив работников в новой управляемой медицинской помощи планы также будет способствовать сокращению ненужных госпитализаций и процедур и чрезмерных сроков пребывания. Управляемый планы помощи могли бы, по крайней мере в теории, больше внимания уделять дополнительную экономию средств благодаря расширению использования на превентивных мерах.
В 1980-х годов большое число работодателей предпринимали усилия, чтобы обуздать их круто рост расходов на медицинское обслуживание выгодно убедить или заставить своих работников, чтобы присоединиться к управляемой медицинской помощи планов. Как отмечалось ранее, федеральное правительство ввело PPS в 1983 году заменить на свои предыдущие издержки плюс системы возмещения расходов на стационарную помощь. В начале 1990-х Medicare также приняло меры по внедрению новой системы возмещения врачей, которые лечили пациентов Medicare ресурсов основе относительной шкале значение. Но несмотря на эти не так уж мало инноваций, тем не менее десятилетия показали быстрое ежегодное увеличение национальных расходов на здравоохранение составляет около 10 процентов, более чем в два раза уровень инфляции и темпы роста валового внутреннего продукта.
Калифорния, с ее участие на начальных этапах и расширение организованного медицинского обслуживания учащихся, было значительно ниже скорости расходы на здравоохранение в 1980 - около 25 процентов ниже среднего показателя по стране. Тем не менее, в штате Миннесота (Города-побратимы) и Массачусетса, которые также были в числе лидеров часть их населения поступил в управляемой медицинской помощи планы, показатели расходов на медицинское обслуживание в течение 1980-х годов был выше среднего по стране и значительно выше уровня увеличение в Калифорнии. Очевидно, "рыночные силы", отличается от одного рынка к другому.
Ограничения конкуренции на рынке, чтобы адекватно объяснить, что происходит в секторе здравоохранения подкрепляется мероприятий по больнице фронта. Примерно 20 процентов снижения поступлений в стационар больницы зарегистрированы в начале 1980-х годов, в период серьезного кризиса, не будет обращена вспять, когда экономика страны укреплялась. Как средняя продолжительность пребывания в больнице значительно сократились в течение оставшейся части десятилетия, должно было быть отмечено резкое снижение объема чистой прибыли больниц. Тем не менее, данные показывают, что чистая рентабельность больнице остаются от 5 до 6 процентов. Объяснение этому аномальному результате не все, что неясно. Хотя новая система PPS для возмещения Medicare охватывает стационарную помощь, 1980-е годы увидели поразительный рост числа и спектр услуг, что большинство больниц при условии пациентов в амбулаторных и в других местах. Эти услуги помогают сохранить свою прибыльность.
Правда, с сокращением использования стационарного медицинского госпиталя негативное влияние на доходы многих малых или крупных должников больницы, что привело к значительным числом слияний и закрытий. Тем не менее многое потенциала больницы излишков не было устранено. Когда федеральное правительство ужесточило свою Medicare возмещения расходов на стационарную помощь больнице в конце 1980 года, четыре ведущих цепей коммерческий больничный каждого встретившегося различной степени трудности. Humana вышел из больницы бизнеса, а американские Medical International обанкротились. Национальная медицинская Предприятия были возмещать федеральное правительство более чем за $ 400 млн в фальшивых счетов. Больница корпорейшн оф Америка "была вынуждена реорганизовать до такой степени, что ее сильный больницы были позже поглощены Columbia / HCA-, которое впоследствии (1997) столкнулась с серьезными проблемами с федеральным правительством по причине мошенничества.
Нам необходимо определить более конкретно комплекс сил, которые способствовали быстрому расширению управляемой медицинской помощи промышленности после его появления в начале 1980-х в Южной Калифорнии. Появление избыточных мощностей как в больнице, и врач поставки сферы, которые произошли в тандеме с растущей озабоченности работодателя сообщества, поскольку они стремились смягчить продолжается резкое увеличение их расходов на здравоохранение выгоды были ранее. Тем не менее, избыток производственных мощностей лишь малая часть истории. Быстрыми темпами расширяется Managed Care компании смогли умеренные расходы работодателя за счет снижения пациентов к врачам больниц и специалистов за счет сокращения на дорогостоящие диагностические и терапевтические вмешательства сомнительной ценности. Все это помогло целью снижения издержек в начале-середине 1990-х годов, первые значительные замедления темпов ежегодного прироста премий для работников медицинских льгот.
После сотрудников были переведены с платных услуг медицинского страхования в эффективный план организованного медицинского обслуживания, было от 10 до 15 процентов чистой снижение охвата расходов. В быстро меняющемся рынке области, амбициозные предприниматели могли заимствовать средства из оптимистичной финансовой отрасли, чтобы начать или расширить некоммерческих управляемой медицинской помощи компании, что хорошие перспективы для работы на медицинское соотношение потерь (расходы на лечение пациентов) составляет около 80 процентов. Это оставило 20 процентов (а иногда, как в случае с США здравоохранения до его приобретения "Этна", как много как 30 процентов) в целях маркетинга, информационных систем, и прибыли.
В связи с этим тенденцию, многие из крупнейших медицинских страховых компаний, таких, как "Этна", "Prudential и Cigna, имеют возможность расширить из ранее исключительный акцент на продаже медицинского страхования на предоставление медицинских услуг для большого числа абитуриентов. В аналогичной деятельности, многие крупные компании Blue Креста искать одобрения своих государств конвертировать их ранее не-для-прибыль на статус некоммерческих. Это позволило им занять дополнительные средства на рынках акционерного капитала для финансирования своей экспансии. Как правило, они получили это разрешение, а после согласования разместить часть своих накопленных излишков прибыли в специальный фонд или фонд для поддержки благотворительных целей.
К середине 1990-х годов, рост управляемых компаний в сфере имели существенное влияние на предоставление медицинских услуг. Учащихся - в частности в области здравоохранения организаций по техническому обслуживанию (HMO), наиболее жестко контролируемых различных управляемых ухода - были значительно изменить экономику системы. Большинство крупных и средних работодателей, наконец, смогли насладиться значительное сокращение ежегодного увеличения ставок премии за медицинские услуги своих сотрудников. В самом деле, отдельных крупных корпораций, увидел своих ежегодных расходов по страховым взносам падает ниже среднего уровня инфляции, около 2 процентов.
В 1994 году более чем на 90 процентов некоммерческих управляемой медицинской помощи компаний, котирующихся на фондовой бирже сообщили, что они имели прибыльный год, однако это оптимистичный отчет не продлится слишком долго. В 1996 году процент, что чистая годовая прибыль упала примерно до 40 процентов. Это свидетельствует о все более жесткой конкуренции между различными управляемой медицинской помощи планы учащихся на рынках, где число наиболее привлекательных клиентов - тех, кто остался в платных планов-служба страхование - сократилось.
Да, большинство абитуриентов Medicare не в управляемой медицинской помощи планов, но нет оснований полагать, что Конгресс заставит Medicare абитуриентов в ближайшее время сделать такие переключения. И хотя большинство государств намерены заставить многих или большинства eligibles Medicaid, чтобы присоединиться к НМО, по-прежнему, будут ли государства будет иметь большого успеха в развитии сервисных контрактов на 30 процентов пожилых, хронически больных и инвалидов подгруппы, которые составляют почти 70 процентов затрат Medicaid. Одним словом, легкой добычи не было.
С начала 1980-х в США в секторе здравоохранения, начиная с южной Калифорнии, а медленно или быстро распространяется на других крупных городах, наблюдается быстрое развитие управляемых ухода до точки, где около 150 миллионов американцев стали членами той или иной таких управляемой медицинской помощи договоренности. Тем не менее, ничего не произошло, или, вероятно, будет происходить в медико-санитарной помощи рынке, что будет оспаривать центральной темой анализа 1963 Эрроу, что здравоохранение должно рассматриваться как неконкурентные рынки.
Большинство экспертов согласны, что в 1998 году будет отмена в последнее время сокращение ежегодных взносов медицинского страхования, как страхование цикл неудач и как потребители прибегают к успешной законодательство и суды, чтобы дать им больше, голос в медицинских решений. Кроме того, большинство легко экономия была достигнута путем перемещения около 85 процентов тех, кто частное медицинское страхование для управляемой медицинской помощи договоренности.
Примечания
1. Кеннет Эрроу, "Неопределенность и экономика благосостояния медицинской помощи", American Economic Review 53, вып. 5 (декабрь 1963): 942-973.
2. Уве Райнхардт, "Wanted: четко сформулированной социальной этики для американских здравоохранение", "Журнал Американской медицинской ассоциации 278, нет. 17 (5 ноября 1997): 1446-47.
ELI Гинзбург является директором Центра Эйзенхауэра по сохранению людских ресурсов, Колумбийский университет.
Капитал и Revenge: МВФ и Эфиопии
Что случилось с рынков в Европе?
Можно ли экономический рост Сохранить социального обеспечения?
Евро и политического доверия в Германии
